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HISTOIRE MEDICALE

Medecin de famille

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Poste

Poids

Taille

Etes-vous actuellement sous les soins d'un medecin?
OuiNon

Prenez-vous (presentement) des medicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?
OuiNon

Si oui, lesquels:

Prenez-vous des produits naturels (homeopathie)?
OuiNon

Si oui, lesquels:

Avez-vous ete hospitalise et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
OuiNon

Avez-vous ete diagnostique ou traite pour un cancer?
OuiNon

Avez-vous eu des problemes ou maladies cardiaques; infarctus, angine, souffle ou problemes valvulaires?
OuiNon

Est-ce que vous fumez ou machez du tabac?
OuiNon

Avez-vous eu des maladies/traitements qui peuvent affecter votre systeme immunitaire (SIDA, Chimio...)
OuiNon

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Tension arterielle (Basse/Haute)
OuiNon

Troubles digestifs
OuiNon

Diabete
OuiNon

Problemes oculaires (yeux)
OuiNon

Asthme
OuiNon

Rhumes frequents ou sinusite
OuiNon

Troubles du rein
OuiNon

Saignement prolonges
OuiNon

Problemes pulmonaires
OuiNon

Valve mitrale prolapsus
OuiNon

Stimulateur cardiaque
OuiNon

Maladies transmises sexuellement
OuiNon

Etourdissements/Evanouissements
OuiNon

Epilepsie
OuiNon

Troubles nerveux
OuiNon

Ulceres d'estomac
OuiNon

Rhume des foins
OuiNon

Maux d'oreilles
OuiNon

Maladies de la peau
OuiNon

Maux de tetes frequents
OuiNon

Dependance Alcoolique/Toxicomanie
OuiNon

Osteoporose
OuiNon

Fievre rhumatismale
OuiNon

Problemes de foie (Hepatite)
OuiNon

Arthrite
OuiNon

Problemes de dos
OuiNon

Prothese articulaires/Implants
OuiNon

SIDA / Seropositif
OuiNon

Troubles thyroidiens
OuiNon

Anemie
OuiNon

Tuberculose
OuiNon

Leucemie
OuiNon

Autres

Avez-vous deja fait une reaction aux produits suivants:

Aliments Specifiques
OuiNon

Antibiotiques (Penicilline)
OuiNon

Iode
OuiNon

Latex (Caoutchouc)
OuiNon

Sedatifs
OuiNon

Sulfamides
OuiNon

Aspirine/Codeine
OuiNon

Anesthesie Locale
OuiNon

Metaux
OuiNon

Saveurs Artificielles
OuiNon

Autres

Avez-vous deja ete avise de ne pas donner de sang?
OuiNon

Prenez-vous des medicaments pour l'osteoporose ou le cancer des os (Actonel, Fosamax, etc.)
OuiNon

Femmes Seulement:

Etes-vous enceinte ou pensez-vous l'etre?
OuiNon

Allaitez-vous en ce moment?
OuiNon

Prenez-vous des contraceptifs oraux?
OuiNon

HISTOIRE DENTAIRE

Derniere visite:
0-6 mois6-12 mois> + de 12 mois

Dernieres radiographies dentaires prises?

A quelle frequence brossez-vous les dents?

A quelle frequence utilisez-vous la soie dentaire?

Visitez-vous regulierement votre dentiste?
OuiNon

Avez-vous des douleurs au niveau des dents?
OuiNon

Vos gencives saignent-elles quand vous les brossez?
OuiNon

Avez-vous de la douleur quand vous mastiquez?
OuiNon

Etes-vous satisfait de votre haleine?
OuiNon

Avez-vous deja eu des belssures a la machoire?
OuiNon

Avez-vou deja eu des implants dentaires?
YesNo

Avez-vous deja eu a prendre des antibiotiques avant une chirurgie dentaire?
OuiNon

Etes-vous suivi par un dentiste specialiste?
OuiNon

Etes-vous craintif face aux traitements dentaires?
OuiNon

CONSENTEMENT ECLAIRE

Je, soussigne(e), declare avoir lu, compris, m'etre renseigne(e) et avoir repondu au questionnaire medico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m'engage, par la presente, a vous aviser de tout changement de mon etat de sante.

J'autorise la constitution d emon dossier dentaire , son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s).

On m'a informe(e) que mon dossier sera conserve au cabinet en tout temps et que seul(s) le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) acces.

On m'a aussi informe(e) de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

OuiNon