Infomation du patient

    Sexe
    MF

    Meilleur moment pour vous contacter:
    A tout momentJourSoirFin de semaine

    Est-ce que d'autres membres de votre famille sont patients a notre clinique?
    NonOui

    En cas d'urgence, contactez:

    ASSURANCE DENTAIRE

    ASSURANCE DENTAIRE (ADDITIONNELLE)

    HISTOIRE MEDICALE

    Etes-vous actuellement sous les soins d'un medecin?
    OuiNon

    Prenez-vous (presentement) des medicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?
    OuiNon

    Prenez-vous des produits naturels (homeopathie)?
    OuiNon

    Avez-vous ete hospitalise et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
    OuiNon

    Avez-vous ete diagnostique ou traite pour un cancer?
    OuiNon

    Avez-vous eu des problemes ou maladies cardiaques; infarctus, angine, souffle ou problemes valvulaires?
    OuiNon

    Est-ce que vous fumez ou machez du tabac?
    OuiNon

    Avez-vous eu des maladies/traitements qui peuvent affecter votre systeme immunitaire (SIDA, Chimio...)
    OuiNon

    Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

    Tension arterielle (Basse/Haute)
    OuiNon

    Troubles digestifs
    OuiNon

    Diabete
    OuiNon

    Problemes oculaires (yeux)
    OuiNon

    Asthme
    OuiNon

    Rhumes frequents ou sinusite
    OuiNon

    Troubles du rein
    OuiNon

    Saignement prolonges
    OuiNon

    Problemes pulmonaires
    OuiNon

    Valve mitrale prolapsus
    OuiNon

    Stimulateur cardiaque
    OuiNon

    Maladies transmises sexuellement
    OuiNon

    Etourdissements/Evanouissements
    OuiNon

    Epilepsie
    OuiNon

    Troubles nerveux
    OuiNon

    Ulceres d'estomac
    OuiNon

    Rhume des foins
    OuiNon

    Maux d'oreilles
    OuiNon

    Maladies de la peau
    OuiNon

    Maux de tetes frequents
    OuiNon

    Dependance Alcoolique/Toxicomanie
    OuiNon

    Osteoporose
    OuiNon

    Fievre rhumatismale
    OuiNon

    Problemes de foie (Hepatite)
    OuiNon

    Arthrite
    OuiNon

    Problemes de dos
    OuiNon

    Prothese articulaires/Implants
    OuiNon

    SIDA / Seropositif
    OuiNon

    Troubles thyroidiens
    OuiNon

    Anemie
    OuiNon

    Tuberculose
    OuiNon

    Leucemie
    OuiNon

    Avez-vous deja fait une reaction aux produits suivants:

    Aliments Specifiques
    OuiNon

    Antibiotiques (Penicilline)
    OuiNon

    Iode
    OuiNon

    Latex (Caoutchouc)
    OuiNon

    Sedatifs
    OuiNon

    Sulfamides
    OuiNon

    Aspirine/Codeine
    OuiNon

    Anesthesie Locale
    OuiNon

    Metaux
    OuiNon

    Saveurs Artificielles
    OuiNon

    Avez-vous deja ete avise de ne pas donner de sang?
    OuiNon

    Prenez-vous des medicaments pour l'osteoporose ou le cancer des os (Actonel, Fosamax, etc.)
    OuiNon

    Femmes Seulement:

    Etes-vous enceinte ou pensez-vous l'etre?
    OuiNon

    Allaitez-vous en ce moment?
    OuiNon

    Prenez-vous des contraceptifs oraux?
    OuiNon

    HISTOIRE DENTAIRE

    Derniere visite:
    0-6 mois6-12 mois> + de 12 mois

    Visitez-vous regulierement votre dentiste?
    OuiNon

    Avez-vous des douleurs au niveau des dents?
    OuiNon

    Vos gencives saignent-elles quand vous les brossez?
    OuiNon

    Avez-vous de la douleur quand vous mastiquez?
    OuiNon

    Etes-vous satisfait de votre haleine?
    OuiNon

    Avez-vous deja eu des belssures a la machoire?
    OuiNon

    Avez-vou deja eu des implants dentaires?
    YesNo

    Avez-vous deja eu a prendre des antibiotiques avant une chirurgie dentaire?
    OuiNon

    Etes-vous suivi par un dentiste specialiste?

    Etes-vous craintif face aux traitements dentaires?
    OuiNon

    CONSENTEMENT ECLAIRE

    Je, soussigne(e), declare avoir lu, compris, m'etre renseigne(e) et avoir repondu au questionnaire medico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m'engage, par la presente, a vous aviser de tout changement de mon etat de sante.

    J'autorise la constitution d emon dossier dentaire , son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s).

    On m'a informe(e) que mon dossier sera conserve au cabinet en tout temps et que seul(s) le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) acces.

    On m'a aussi informe(e) de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

    OuiNon