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Sexe MF
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Meilleur moment pour vous contacter: A tout momentJourSoirFin de semaine
Est-ce que d'autres membres de votre famille sont patients a notre clinique? NonOui
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En cas d'urgence, contactez:
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ASSURANCE DENTAIRE
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Employeur
Insurance Company
No. de groupe ou de police
No. de certificat ou d'identification
ASSURANCE DENTAIRE (ADDITIONNELLE)
Medecin de famille
Poste
Poids
Taille
Etes-vous actuellement sous les soins d'un medecin? OuiNon
Prenez-vous (presentement) des medicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois? OuiNon
Si oui, lesquels:
Prenez-vous des produits naturels (homeopathie)? OuiNon
Avez-vous ete hospitalise et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires? OuiNon
Avez-vous ete diagnostique ou traite pour un cancer? OuiNon
Avez-vous eu des problemes ou maladies cardiaques; infarctus, angine, souffle ou problemes valvulaires? OuiNon
Est-ce que vous fumez ou machez du tabac? OuiNon
Avez-vous eu des maladies/traitements qui peuvent affecter votre systeme immunitaire (SIDA, Chimio...) OuiNon
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:
Tension arterielle (Basse/Haute) OuiNon
Troubles digestifs OuiNon
Diabete OuiNon
Problemes oculaires (yeux) OuiNon
Asthme OuiNon
Rhumes frequents ou sinusite OuiNon
Troubles du rein OuiNon
Saignement prolonges OuiNon
Problemes pulmonaires OuiNon
Valve mitrale prolapsus OuiNon
Stimulateur cardiaque OuiNon
Maladies transmises sexuellement OuiNon
Etourdissements/Evanouissements OuiNon
Epilepsie OuiNon
Troubles nerveux OuiNon
Ulceres d'estomac OuiNon
Rhume des foins OuiNon
Maux d'oreilles OuiNon
Maladies de la peau OuiNon
Maux de tetes frequents OuiNon
Dependance Alcoolique/Toxicomanie OuiNon
Osteoporose OuiNon
Fievre rhumatismale OuiNon
Problemes de foie (Hepatite) OuiNon
Arthrite OuiNon
Problemes de dos OuiNon
Prothese articulaires/Implants OuiNon
SIDA / Seropositif OuiNon
Troubles thyroidiens OuiNon
Anemie OuiNon
Tuberculose OuiNon
Leucemie OuiNon
Autres
Avez-vous deja fait une reaction aux produits suivants:
Aliments Specifiques OuiNon
Antibiotiques (Penicilline) OuiNon
Iode OuiNon
Latex (Caoutchouc) OuiNon
Sedatifs OuiNon
Sulfamides OuiNon
Aspirine/Codeine OuiNon
Anesthesie Locale OuiNon
Metaux OuiNon
Saveurs Artificielles OuiNon
Avez-vous deja ete avise de ne pas donner de sang? OuiNon
Prenez-vous des medicaments pour l'osteoporose ou le cancer des os (Actonel, Fosamax, etc.) OuiNon
Femmes Seulement:
Etes-vous enceinte ou pensez-vous l'etre? OuiNon
Allaitez-vous en ce moment? OuiNon
Prenez-vous des contraceptifs oraux? OuiNon
Derniere visite: 0-6 mois6-12 mois> + de 12 mois
Dernieres radiographies dentaires prises?
A quelle frequence brossez-vous les dents?
A quelle frequence utilisez-vous la soie dentaire?
Visitez-vous regulierement votre dentiste? OuiNon
Avez-vous des douleurs au niveau des dents? OuiNon
Vos gencives saignent-elles quand vous les brossez? OuiNon
Avez-vous de la douleur quand vous mastiquez? OuiNon
Etes-vous satisfait de votre haleine? OuiNon
Avez-vous deja eu des belssures a la machoire? OuiNon
Avez-vou deja eu des implants dentaires? YesNo
Avez-vous deja eu a prendre des antibiotiques avant une chirurgie dentaire? OuiNon
Etes-vous suivi par un dentiste specialiste? OuiNon
Etes-vous craintif face aux traitements dentaires? OuiNon
Je, soussigne(e), declare avoir lu, compris, m'etre renseigne(e) et avoir repondu au questionnaire medico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m'engage, par la presente, a vous aviser de tout changement de mon etat de sante.
J'autorise la constitution d emon dossier dentaire , son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s).
On m'a informe(e) que mon dossier sera conserve au cabinet en tout temps et que seul(s) le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) acces.
On m'a aussi informe(e) de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.
OuiNon
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